Mitgliedsantrag Order Number Mitgliedsantrag 50% Kontaktdaten Vorname * Nachname * Straße * Hausnummer * Postleitzahl * Wohnort * Geburtsdatum Telefonnummer: E-Mail * Mitgliedsantrag 100% Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Tierheim Ludwigshafen e.V. Mit meiner Mitgliedschaft erkenne ich die Satzung des Vereins an (Satzung anzeigen). Der Mitgliedsbeitrag beträgt 30,00 € jährlich und wird vom unten angegeben Konto eingezogen. Abzubuchender Betrag Freiwillige Spende Gesamtbetrag Ich ermächtige das Tierheim Ludwigshafen e. V., den jährlich fälligen Mitgliedsbeitrag inklusive der freiwilligen Spende von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kredit institut an, die vom Tierheim Ludwigshafen e. V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Kontodaten Name Kontoinhaber Name Kreditinstitut IBAN BIC Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung der in diesem Antrag genannten personenbezogenen Daten zum Zweck der Förderverwaltung durch das Tierheim Ludwigshafen e. V. einverstanden und willige ein, vom Verein per Post oder elektronisch kontaktiert zu werden. Tierheim Ludwigshafen e.V. Tel. 0621 55-3000 info@tierheim-ludwigshafen.com www.tierheim-ludwigshafen.com Bankverbindung: Sparkasse Vorderpfalz IBAN: DE60 5455 0010 0191 0935 82 BIC: LUHSDE6AXXX Datum Ort Vor- und Nachname Mit dem eintragen des Vor- und Nachnamen erkläre ich mit den oben genannten Informationen einverstanden und versichere die Richtigkeit meiner Angaben.
